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藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)采集
一、報(bào)表基本信息	*	報(bào)告來源：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)營企業(yè)、其他
		單位名稱：
		聯(lián)系電話：
		聯(lián)系地址：
二、患者基本信息	*	姓名：
	*	年齡：
	*	性別：男、女
		體重：
		聯(lián)系方式：
	*	原患疾?。?input type="text" name="form[disease]">
		相關(guān)重要信息（如服用藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況、肝病史等）
三、涉及藥品信息	*	懷疑藥物、并用藥物
	*	通用名稱：
	*	商品名稱：
	*	生產(chǎn)廠家：
	*	批準(zhǔn)文號(hào)：
	*	生產(chǎn)批號(hào)：
	*	產(chǎn)品規(guī)格：
	*	用法用量：
	*	使用日期：
	*	停用日期：
四、不良反應(yīng)/事件詳細(xì)	*	事件主要表現(xiàn)：
	*	發(fā)生日期：
	*	發(fā)生或知悉事件：
	*	事件陳述：
	*	事件后果：
五、報(bào)告人信息	*	報(bào)告人職業(yè)：我是醫(yī)生、我不是醫(yī)療人士、我是公司員工
	*	報(bào)告人聯(lián)系電話：
	*	事件報(bào)告狀態(tài)：已通知使用單位、已通知生產(chǎn)/經(jīng)營企業(yè)、已通知藥監(jiān)部門、其他
注意：如您為公司銷售同事或區(qū)域醫(yī)學(xué)顧問，通過醫(yī)學(xué)獲知了不良事件信息，請您選擇一項(xiàng)下報(bào)告來源為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，單位名稱及聯(lián)系地址均為醫(yī)生所在單位及地址，但五項(xiàng)下報(bào)告人的相關(guān)內(nèi)容填寫您的信息

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